1. نام و نام خانوادگی (اختیاری)

2. شماره موبایل (اختیاری)

3. شرکت اصلی/ پیمانکاری *(اجباری)

4. اعمال نا ایمن مشاهده شده (اختیاری)

-- انتخاب کنید -- 1- انجام کار بدون صدور پرمیت ( مجوز کار ) 2- عدم توجه به تابلوهای اخطار و هشدار دهنده ( ورود در محدوده غیر مجاز، تگ قرمز داربست، ... 3-به کارگیری فرد فاقد صلاحیت کافی در مشاغل تخصصی 4-استفاده از ابزار و تجهیزات معیوب 5- تعمیر و سرویس تجهیزات در حین کار 6-ترک دستگاه در وضعیت خطرناک 7-عدم استفاده از وسایل حفاظت فردی مناسب 8-روش تخلیه و باربرداری نامناسب 9- عدم رعایت قوانین رانندگی 10- شوخی با همکاران در حین کار 11-انجام کار هنگام خستگی و خواب آلودگی 12- از کار انداختن تجهیزات ایمنی 13- استفاده نادرست از ابزار و تجهیزات 14-اپراتوری در سرعت نامناسب 15- -سایر...

5. شرایط نا ایمن مشاهده شده (اختیاری)

-- انتخاب کنید -- 1-وجود ابزار، تجهیزات و دستگاه های معیوب ( فرسودگی کابل ، شکستگی بدنه و ... ) 2-وجود دستگاههای بدون حفاظ و پوشش ایمنی 3-فقدان/ نقص در سکوی کار ایمن 4-عدم/ نقص در راه دسترسی مناسب 5-وجود/ انبارش ناایمن مواد قابل اشتعال و انفجار 6-فقدان وسایل خاموش کننده حریق 7-انبارش نا ایمن/ انتشار مواد سمی و خطرناک 8-وجود عوامل زیان آور ( سر و صدای زیاد، روشنایی کم، گرد و غبار و ... ) 9-فقدان/ نقص در سیستم تهویه 10-لبه ها و پرتگاه های بدون حفاظ 11-بی نظمی و ریخت و پاش 12-عدم وجود/ کافی نبودن وسایل حفاظ فردی مناسب 13-مواجه با تشعشات 14-ازدحام در محل کار 15-خطر آتش سوزی و انفجار 16-کافی نبودن سیستم های اعلام حریق 17-تعمیر و نگهداری ضعیف 18-نامناسب بودن وضعیت ارگونومی ایستگاه های کاری 19-سایر ....

6. مستندات (درصورتی که عکس یا فیلم دارید بارگذاری کنید.) (اختیاری)

7. موقعیت دقیق خطر *(اجباری)

8. شرح دقیق خطر مشاهده شده (اختیاری)

9. آیا شما اقدامی انجام داده اید؟ (اختیاری)

10. پیشنهاد شما برای رفع خطر مشاهده شده چیست؟ (اختیاری)